Seguro de salud que deniega un tratamiento — Reclamación de cobertura y reembolso

Resolvemos
sus dudas

La aseguradora no autoriza la operación que me ha indicado el médico, ¿qué puedo hacer?

Lo primero es exigir la denegación por escrito con el motivo concreto y la cláusula en que se apoya, porque muchas negativas se transmiten verbalmente y no resisten esa exigencia. A partir de ahí se comprueba si la exclusión invocada figura en el condicionado que se entregó y si reúne los requisitos legales para ser oponible al asegurado.

¿Puedo operarme por mi cuenta y reclamar después el dinero?

Sí, y es la vía habitual cuando el proceso no admite espera. El reembolso exige acreditar que la prestación estaba cubierta por la póliza, que existía indicación médica y que la compañía la denegó o no la facilitó en plazo razonable. Conviene documentar la denegación antes de acudir a la medicina privada, porque sin esa constancia el reintegro se complica notablemente.

¿Qué es el periodo de carencia y siempre es válido?

Es el plazo desde la contratación durante el cual determinadas coberturas no operan. Es lícito, pero funciona como limitación de los derechos del asegurado, de modo que debe estar destacado de modo especial y aceptado específicamente por escrito. Además debe comprobarse que la carencia aplicada es la prevista para esa cobertura concreta y no una distinta y más gravosa.

Me dicen que mi enfermedad es preexistente, ¿pueden excluirla?

Solo si mediaron cuestionario de salud con preguntas concretas sobre la dolencia y ocultación dolosa o gravemente culposa por parte del tomador, correspondiendo a la aseguradora acreditarlo. La existencia de antecedentes médicos dispersos no equivale a conocimiento de la enfermedad, y esa distinción es la que decide la mayoría de estos asuntos.

¿Puedo obtener el tratamiento antes de que termine el pleito?

En procesos en que la demora puede comprometer el pronóstico cabe solicitar medidas cautelares para que la compañía facilite la asistencia mientras se resuelve el fondo. Exige acreditar la apariencia de buen derecho y el peligro derivado del retraso, y prestar caución. No es una vía automática, pero en patología oncológica y en procesos con ventana terapéutica es la que tiene sentido plantear.

La compañía no tiene especialista en su cuadro médico, ¿tengo que esperar?

La obligación de la aseguradora en un seguro de asistencia sanitaria es prestar el servicio, no solo ofrecer un listado. Cuando el cuadro médico carece de especialista o de centro adecuado, o cuando la demora es incompatible con la indicación clínica, es defendible acudir a un profesional ajeno y reclamar el reembolso, dejando previamente constancia escrita de la imposibilidad.

¿Pueden cancelarme la póliza por haber enfermado?

El asegurador puede oponerse a la prórroga del contrato mediante notificación en el plazo previsto legalmente, pero no puede rescindir unilateralmente durante la vigencia por el hecho de que el asegurado enferme y genere gasto. Cuando la no renovación coincide con el diagnóstico de una enfermedad grave conviene revisar la regularidad formal de la comunicación y sus plazos.

¿Qué plazo tengo para reclamar?

El seguro de asistencia sanitaria es un seguro de personas, por lo que las acciones derivadas del contrato prescriben a los cinco años. Aun con ese margen, conviene reclamar de forma fehaciente cuanto antes: la prueba clínica se documenta mejor en caliente y la reclamación temprana es lo que después sostiene el devengo de los intereses de demora.

¿Tengo derecho a que me entreguen mi historia clínica?

Sí. La legislación sobre autonomía del paciente reconoce el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Ese acceso es la base probatoria de la reclamación, tanto frente al centro concertado como frente a la propia aseguradora, y su negativa injustificada es en sí misma reclamable.