Denegación de cobertura y cláusulas limitativas — Cuando la aseguradora dice que su póliza no lo cubre

Resolvemos
sus dudas

¿Qué diferencia hay entre una cláusula delimitadora y una limitativa?

La delimitadora define el riesgo que se asegura: qué, dónde, cuándo y frente a qué se cubre. La limitativa restringe o condiciona los derechos que el asegurado esperaría razonablemente tener una vez delimitado ese riesgo. La distinción es decisiva porque solo las limitativas exigen estar destacadas de modo especial y ser aceptadas específicamente por escrito, y sin esos requisitos no son oponibles al asegurado.

No recuerdo haber firmado ninguna exclusión, ¿eso me sirve?

Puede ser determinante. La ley exige que las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado se destaquen de modo especial y sean específicamente aceptadas por escrito. La firma genérica del conjunto del condicionado no siempre se considera suficiente, y en la contratación telefónica o digital la aseguradora debe poder acreditar cómo se cumplió el requisito. La carga de esa prueba le corresponde a ella.

¿Qué hago cuando recibo la carta de rechazo del siniestro?

No firmar ningún documento de renuncia ni de finiquito, pedir por escrito la póliza completa y el motivo concreto del rechazo con cita de la cláusula aplicada, y conservar toda la documentación del siniestro. A partir de ahí se analiza si la cláusula invocada existe realmente en el condicionado que se entregó y si reúne los requisitos para ser oponible.

¿Sirve de algo reclamar al Defensor del Asegurado o a la Dirección General de Seguros?

Sirve como paso previo y a veces resuelve el asunto sin pleito, especialmente cuando la denegación es manifiestamente infundada. Sus resoluciones no vinculan a la aseguradora, de modo que no sustituyen a la vía judicial, pero documentan la reclamación, fijan la posición de la compañía por escrito y refuerzan la posterior reclamación de intereses de demora.

¿Qué plazo tengo para reclamar?

Las acciones derivadas del contrato de seguro prescriben a los dos años en los seguros de daños y a los cinco años en los seguros de personas. El plazo se interrumpe con la reclamación extrajudicial fehaciente, por lo que el burofax no es una formalidad: es lo que evita que la negociación consuma el derecho mientras la aseguradora da largas.

¿Qué es una cláusula claims made?

Es la que condiciona la cobertura de un seguro de responsabilidad civil a que la reclamación del perjudicado se formule durante la vigencia de la póliza o en un periodo posterior determinado, con independencia de cuándo ocurrió el hecho dañoso. La ley admite estas cláusulas de delimitación temporal solo si cumplen los requisitos específicos que establece, y su validez se discute con frecuencia.

La aseguradora dice que hay periodo de carencia, ¿puedo hacer algo?

Los periodos de carencia son admisibles pero funcionan como limitación de los derechos del asegurado, por lo que están sujetos a los requisitos de destacado y aceptación expresa. Además debe comprobarse que el hecho no estaba ya en curso al contratar y que la carencia aplicada es realmente la prevista para esa cobertura concreta y no otra más gravosa.

¿Puedo reclamar intereses si al final me dan la razón?

Sí. Si la aseguradora no cumple la prestación en el plazo de tres meses desde el siniestro o no paga el importe mínimo debido en los cuarenta días, incurre en mora y debe abonar el recargo del artículo 20. Los tribunales lo imponen incluso de oficio y solo lo excluyen cuando el rechazo obedecía a una causa justificada, lo que no ocurre cuando la cláusula invocada resulta inoponible.

¿Merece la pena pleitear si la indemnización no es muy alta?

Depende de la cuantía y de la solidez del argumento, y lo valoramos antes de que el cliente asuma coste alguno. En denegaciones basadas en cláusulas formalmente defectuosas la posición suele ser fuerte, y a ello se suman los intereses moratorios y la eventual condena en costas, que cambian bastante el cálculo respecto de una estimación hecha solo sobre el principal.